《中华消化杂志》年1月第36卷第1期作者：吕农华谢川
２０１５年７月，H．pylori胃炎京都全球共识［１］（以下简称H．pylori京都共识）在Gut全文刊登，这是继欧洲MａａｓｔｒｉｃｈｔⅣ共识之后发布的又一部重要国际共识。本次共识对胃炎病因学分类方法进行了概念上的革新，明确了胃炎的诊治策略，并强调了H．pylori在功能性消化不良诊治和胃癌预防的临床价值。H．pylori京都共识的发布不仅引起了国际学术界的高度重视，在我国更是一石激起千层浪。该如何面对H．pylori京都共识带来的机遇和挑战？
1接轨国际———重视根除H．pylori的临床意义
H．pylori京都共识更新了胃炎的病因学分类，强调了H．pylori是慢性胃炎的重要病因，并指出H．pylori胃炎是一种感染性疾病［１］。几乎所有H．pylori感染者均存在组织学慢性活动性炎性反应，１０％～１５％的H．pylori感染者可发展为消化性溃疡，约５０％可发生胃黏膜萎缩，＜１％的H．pylori感染者将发展为胃癌或MＡＬＴ淋巴瘤［２］。根除H．pylori可有效预防上述疾病的发生，需特别指出的是，根除H．pylori可降低胃癌发生的风险。中国台湾马祖列岛自２００４年起开始对＞３０岁人群进行H．pylori筛查及根除治疗，该研究发现H．pylori根除后时间段（２００４年至２００８年胃癌发病率较H．pylori根除前时间段（１９９５年至２００３年）下降２５％［３］。Mａ等［４］在山东开展的一项长达１５年的自然人群H．pylori干预试验也表明，根除H．pylori可使胃癌发生风险下降约３９％。
虽然大部分H．pylori感染者可能终身无症状，但目前尚难个体化预测H．pylori感染后的疾病转归，且H．pylori感染存在互相传染的可能，故H．pylori京都共识推荐对所有H．pylori感染者进行根除治疗，除非有抗衡方面考虑（主要包括患者基础疾病、高龄患者、社区高再感染率等，对这部分H．pylori感染者应权衡利弊）［１］
临床医师应充分认识国际共识H．pylori治疗理念的转变，熟悉H．pylori胃炎的潜在危害及可能的临床转归，准确评估患者根除H．pylori治疗的获益与潜在风险。
2立足本土———制订符合当前中国国情的H．pylori筛查策略
鉴于根除H．pylori可降低胃癌发病风险，H．pylori京都共识推荐在自然人群中进行H．pylori胃炎的搜寻和筛查，开展时机为萎缩性胃炎和肠化生发生之前。胃黏膜萎缩和肠化生发生后根除H．pylori仍可消除胃黏膜炎性反应，但肠化生难以被逆转［５］。日本于２０１３年起开始实施消灭胃癌计划，推荐对１２～２０岁人群进行H．pylori胃炎搜查（仅检测是否有H．pylori感染），２０岁以上人群进行H．pylori胃炎筛查（检测H．pylori，评估胃癌发生风险），并将慢性胃炎患者根除H．pylori治疗纳入医疗保险范畴。实施该策略后，预期至２０２０年日本胃癌病死率可下降约４０％［６］。
我国为发展中国家，H．pylori感染率高（４０％～６０％）［７］、抗生素耐药率高、再感染风险未知（需开展全国多中心调查）、根除经济成本高、卫生条件差，难以完全根除［８］。我国开展类似日本的基于自然人群筛查H．pylori策略的时机尚不成熟，根除所有H．pylori感染者应以“伺机筛查”“被动治疗”为主，即对医院就诊者进行H．pylori检查，对于已检测H．pylori且检测结果阳性的人群进行规范化H．pylori根除治疗。
大规模筛查和根除H．pylori还需考虑潜在的负面影响。２０１４年国际癌症研究机构（ＩｎｔｅｒｎａｔｉｏｎａｌＡｇｅｎｃｙｆｏｒＲｅｓｅａｒｃｈｏｎＣａｎｃｅｒ，ＩＡＲＣ）发布《抗击胃癌共识报告》，指出根除H．pylori可有效降低胃癌发生风险，但干预应根据当地条件，在评估可行性、效果和不良后果后，再考虑人群筛查和根除H．pylori。大规模根除H．pylori涉及５０％以上的人口，应考虑抗生素耐药及肠道菌群失调的影响［９］。Ｐａｎ等［１０］在山东省临朐县正在进行一项大规模人群（１８４７８６例）根除H．pylori的研究，目前干预工作已经完成，但远期影响仍有待进一步观察。
同样需要注意的是，全球有超过５０％人口感染H．pylori，且人群中存在H．pylori互相传染，运用现有的治疗手段杀灭H．pylori并非易事。人类历史上彻底征服的传染性疾病大多依赖疫苗的诞生（如天花、脊髓灰质炎等），但H．pylori疫苗的研发过去一直进展较为缓慢。２０１５年，我国学者Zｅｎｇ等［１１］在Lancet发表的一项随机、双盲、安慰剂对照３期临床研究为H．pylori疫苗的研发带来了曙光，该研究表明口服重组疫苗对儿童有效保护率可达７１．８％，且安全性良好。
3做好当下———规范H．pylori治疗，提高根除率
近年来随着抗生素耐药率不断升高，标准三联疗法在全球大部分地区根除率已远低于８０％［１２］。我国一项Mｅｔａ分析也表明，２００４年以前我国标准三联疗法根除率为８８．５４％，２００５年至２００９年下降至７７．６６％，２０１０年至２０１３年进一步下降至７１．１３％，远低于８０％的可接受水平，标准三联方案在我国大部分地区已不再适合作为一线H．pylori根除方案［１３］。不规范的H．pylori临床诊治是抗生素耐药的重要原因。２０１４年，我国H．pylori学组对全国１００家医院消化科临床医师进行了一次问卷调查，结果表明，我国消化科医师铋剂四联方案应用率较低（３３％），耐药率高的抗生素（如克拉霉素、甲硝唑）依然被广泛使用，H．pylori共识普及程度依然亟待提高。
H．pylori京都共识认为H．pylori根除方案的选择应基于当地有效方案，理想方案的选择应基于个体药物敏感试验或社区抗生素敏感性。不同地区的可获得药物存在差异，也在一定程度上影响根除方案的选择。我国克拉霉素、甲硝唑、左氧氟沙星耐药率较高，阿莫西林、呋喃唑酮、四环素耐药率较低，且铋剂可用，故我国第四次全国H．pylori感染处理共识报告推荐铋剂四联方案作为根除H．pylori的首选方案，方案中抗生素的选择应优先考虑耐药率低的抗生素［５］。我国H．pylori学组牵头的一项全国多中心研究表明，含呋喃唑酮、阿莫西林的铋剂四联方案（１０ｄ疗程）H．pylori根除率可达８６．５６％（意向性分析）。而对初次根除失败的补救治疗，含铋剂、四环素、呋喃唑酮的四联方案均显示了较高的H．pylori根除率［１４］。
临床医师应遵照共识规范H．pylori根除方案，重视提高初次H．pylori根除率，且治疗后需对治疗结果进行评估，首选非侵入性方法，如呼气试验或粪便抗原检测。对于二次治疗失败后的患者，再次根除治疗失败风险很大，需要评估根除治疗的风险-获益比。胃MＡＬＴ淋巴瘤、有并发症史的消化性溃疡、有胃癌危险的胃炎（严重全胃炎、胃体为主胃炎或严重萎缩性胃炎等）或有胃癌家族史者，根除H．pylori获益较大［５］。
4结语
H．pylori京都共识认为H．pylori胃炎是一种感染性疾病，强调了根除H．pylori在消化不良治疗中的重要作用，同时指出人群中筛查及根除H．pylori可降低胃癌发生的风险。我国是H．pylori高感染率国家，也是胃癌高发病率国家，但我国卫生经济条件相对落后且H．pylori再感染风险未知，在自然人群中开展大规模H．pylori筛查工作时机尚不成熟。现阶段临床医师应采取以“伺机筛查”和“被动治疗”为主的策略，对H．pylori阳性人群进行规范化H．pylori根除治疗。
