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本期审稿专家：医院药事部副主任、主任药师白玉国，医院药学部副主任、副主任药师朱晓虹，医院药学部副主任、主管药师薛颖，医院药剂科主任、主任药师姜德春
医院检查出13C呼气试验阳性，提示感染了幽门螺杆菌（Hp）。初次根除Hp时，李先生服用了阿莫西林胶囊、克拉霉素片、枸橼酸铋钾胶囊、艾司奥美拉唑镁肠溶片，用药当天他的胸背部就出现了的皮疹，医生怀疑其为阿莫西林过敏，随即嘱其停药，之后未再服药。
图1初次治疗用药方案
1年后，李先生由于反酸、胃胀等胃部不适症状加重，幽门螺杆菌复查13C呼气试验阳性,医院通州院区药学门诊就诊。药师根据其疑似对阿莫西林过敏的情况，建议医生将抗菌药物改为多西环素联合左氧氟沙星的治疗方案，并且加上枸橼酸铋钾胶囊和奥美拉唑肠溶片，组成一个新的四联方案。此次治疗2周期间，李先生未再出现过敏的情况。停药4周后复查13C呼气试验，结果转阴，胃部不适的症状也明显好转。
图2药学门诊调整用药方案
什么是幽门螺杆菌？
幽门螺杆菌（Helicobacterpylori，Hp）是一种革兰阴性杆菌，主要通过口-口途径在人与人之间传播，Hp从口腔进入人体后特异地定植于胃型上皮，机体难以自发清除。Hp感染可导致部分患者的慢性胃炎，还可能引发胃癌。年世界卫生组织国际癌症研究机构将Hp感染归于一类致癌物清单中。因此除非存在抗衡因素，Hp感染者均应给予根除治疗。
根除幽门螺杆菌
的治疗方案
我国推荐含铋剂的四联方案作为根除Hp的主要经验性治疗方案，由铋剂、质子泵抑制剂（Protonpumpinhibitor，PPI）和2种抗菌药物组成，疗程为14天。铋剂能够直接杀灭Hp，不易发生耐药，它可对Hp耐药菌株额外地增加30%～40%的根除率。标准剂量铋剂为枸橼酸铋钾mg或胶体果胶铋（标准剂量待确定），2次/d。标准剂量PPI为艾司奥美拉唑20mg、雷贝拉唑10mg（或20mg）、奥美拉唑20mg、兰索拉唑30mg、泮托拉唑40mg、艾普拉唑5mg，2次/d[1,2]。
抗Hp的抗菌药物主要有阿莫西林、克拉霉素、四环素、左氧氟沙星、甲硝唑及呋喃唑酮等。阿莫西林抗Hp作用强，不易产生耐药，通常作为首选药物。四环素和呋喃唑酮的耐药率也很低，但呋喃唑酮因不良反应严重，仅用于难以根除的Hp感染。克拉霉素、左氧氟沙星和甲硝唑的耐药率较高，而喹诺酮类药物存在交叉耐药的现象，因此左氧氟沙星不作为初始治疗方案[1,2]。
根除治疗不分一线、二线，应尽可能将疗效高的方案用于初次治疗。《第五次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告》推荐了7个经验性治疗根除Hp的四联方案，各方案中抗菌药物组合的剂量及用法见表1。
表1指南推荐的幽门螺杆菌根除四联方案中抗菌药物组合的剂量与用法[2]。
方案
抗菌药物1
抗菌药物2
1
阿莫西林mg、2次/d
克拉霉素mg、2次/d
2
阿莫西林mg、2次/d
左氧氟沙星mg、1次/d或mg、2次/d
3
阿莫西林mg、2次/d
呋喃唑酮mg、2次/d
4
四环素mg、3~4次/d
甲硝唑mg、3~4次/d
5
四环素mg、3~4次/d
呋喃唑酮mg、2次/d
6
阿莫西林mg、2次/d
甲硝唑mg、3~4次/d
7
阿莫西林mg、2次/d
四环素mg、3~4次/d
补救方案和阿莫西林
过敏的治疗方案
初次治疗失败，绝大多数的原因是耐药，此时应开启补救方案。克拉霉素、左氧氟沙星和常规剂量甲硝唑一旦耐药就完全失去作用，治疗失败后不能重复应用，因此初次治疗失败后不能重复应用这些抗菌药物。补救方案原则上不重复原方案，可选择一种不同于初始治疗的方案进行补救治疗[2]。如果是多次（≥2次）治疗失败的患者，建议间隔3~6个月再考虑再次治疗。
在推荐的7种铋剂四联方案中，5种方案抗菌药物组合中含有阿莫西林。若患者对青霉素过敏，可用四环素替代阿莫西林。常见的四环素类药物有：四环素、米诺环素、多西环素、替加环素等。当难以获得四环素或四环素有禁忌时，可选择其他抗菌药物组合方案[2]。
本病例药师为李先生选择的即为四环素类药物联合左氧氟沙星的疗法：多西环素0.1mg,bid+左氧氟沙星0.5g,qd，根治幽门螺杆菌效果确切，解决了患者因阿莫西林过敏无药可用的苦恼。
用药注意事项
质子泵抑制剂奥美拉唑、枸橼酸铋钾应餐前半小时口服，而抗菌药物左氧氟沙星、多西环素应餐后口服。服用铋剂后可能出现黑便及口腔异味，此为正常反应，不必过分担心。
此外，14天的规律治疗结束后需先停药4周再进行复查，否则抗菌药物、铋剂和某些具有抗菌作用的中药可以抑制Hp生长，降低其活性，造成假阴性的结果。复查结果若仍为阳性，则提示根治不彻底，应更换方案再次进行根治治疗。
参考文献
[1]中华医学会,中华医学会杂志社,中华医学会全科医学分会,等.幽门螺杆菌感染基层诊疗指南（实践版·）[J].中华全科医师杂志,,19(5):-.
[2]中华医学会消化病学分会幽门螺杆菌和消化性溃疡学组,全国幽门螺杆菌研究协作组,刘文忠,等.第五次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告[J].中华内科杂志,,56(7):-.
[3]陆红,刘文忠.努力提高幽门螺杆菌根除率[J].胃肠病学,,25(5):-.
崔向丽主任药师
崔向丽，医院药学部，主任药师，执业医师。
出诊时间：每周三下午1点-5点（通州院区四层2诊室）
擅长：老年慢病多重用药、抗凝治疗等。
张志琪硕士研究生
张志琪，医院药学部，硕士研究生。
研究方向：临床药学，药物经济学等
来源：医院
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