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医院张振玉教授：如何提高幽门螺杆菌根除率（上）
（六）治疗方案
01
目前推荐的7种含铋剂四联方案
增加甲硝唑剂量至1.5-1.6g/d或增加呋喃唑酮剂量至0.3g/d，可提高疗效，但不良反应率相应增加；延长疗程至14d可提高疗效；克拉霉素或左氧氟沙星应用原研药可提高疗效，但费用增加。
——刘文忠.努力提高幽门螺杆菌根除率（三）[J].胃肠病学.,21(11):-.
02
我国幽门螺杆菌感染处理共识推荐的铋剂四联方案根除率分析
项应用共识推荐方案根除Hp感染的试验中：
——蒋晓玲，袁蕙芸胃肠病学（9）
03
重视铋剂在Hp根除方案中的作用
发展历史：·铋剂应用于临床已有多年历史·20世纪70年代，法国、澳大利亚、巴西陆续报道服用铋剂后出现神经系统病变，逐渐淡出临床·年，Marshall首次报道铋剂可杀灭Hp·铋剂为第一个能杀灭Hp的胃黏膜保护剂
04
何时考虑青霉素过敏试验？
大部分有青霉素过敏史的患者并非真正的青霉素过敏反应。在一线治疗失败后，这类患者应该考虑推荐其进行过敏试验，绝大部分患者最终可安全地使用阿莫西林的补救治疗方案。（强烈推荐；低质量证据）
——ACG指南：幽门螺杆菌感染的治疗
05
选用耐药率低的抗生素：呋喃唑酮
（1）共识推荐·年海南共识：推荐呋喃唑酮替代甲硝唑·3年桐城共识：呋喃唑酮为一线方案选用抗生素·7年庐山共识：呋喃唑酮可作为初次治疗方案选择·年井冈山共识：含呋喃唑酮的初始及补救四联治疗方案（2）注意事项：不要超剂量用·日剂量超过0.4g，可引起精神障碍及多发性神经炎·双硫仑样反应（服药期间禁止饮酒）·单胺氧化酶抑制剂（药物及食物相互作用）
06
使用耐药率低的抗生素：四环素
（1）历史：·50年代：四环素，广谱抗生素，20世纪50年代在全球广泛使用·90年代初：H.pylori发现后，四环素用于根除H.pylori·0年：Maastricht-2共识意见，四环素、铋剂、PPI、甲硝唑组成的四联疗法作为二线治疗方案（2）经典含铋剂四联方案（即PPI、铋剂、甲硝唑和四环素方案）：在我国的疗效与甲硝唑耐药率超过40%的西方国家一致，即仅在疗程长、剂量足时疗效好，大剂量甲硝唑可在一定程度上克服耐药，提高根除率；延长疗程至14d可获高的根除率。（3）米诺环素：半合成四环素，其安全性较好，半衰期更长，米诺环素的体外耐药率为6.6%，与四环素相近。北大三院对Hp根除失败的63例患者行米诺环素四联方案治疗，其根除率（ITT）为84.1%，PP分析为88.3%，该研究认为含米诺环素四联方案是Hp感染复治患者的一个新选择。
——张灵云，中华内科杂志，,54（12）：-
07
高剂量两联疗法——PPI+阿莫西林
·日本学者将PPI+阿莫西林二联疗法作为三线方案推荐。阿莫西林qid给药，则这一方案的根除率可90％。·我国台湾学者采用雷贝拉唑20mgqid+阿莫西林mgqid，疗程14d，ITT分析根除率初次治疗为95.3％，补救治疗为89.3％。·兰春慧将耐信20mgqid+阿莫西林mgqid，疗程14d，ITT分析根除率为87.9％，PP分析根除率为91.1%。对照组为克拉霉素四联，ITT分析根除率为89.7％，PP分析根除率为91.2%。
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高剂量PPI在根除Hp治疗中的作用
研究1：三联方案：埃索美拉唑(40mg)+阿莫西林(mg)十呋喃唑酮(mg)，每日2次，共7d；四联方案：埃索美拉唑(40mg)+果胶铋(mg)+阿莫西林(mg)+呋喃唑酮(mg)，每日2次，共7d。三联方案组和四联方案组的H.pylori根除率分别为91.3％(42/46)和91.7％(55/60)，两组比较差异无统计学意义（P0.05）。
——姜宗丹，张振玉，徐晓*，等.中华消化杂志.,34(7):-.
研究2：
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Hp药敏培养后个体化治疗
根据药敏结果选择的两种敏感抗生素联合埃索美拉唑、枸橼酸铋钾的四联个体化2周治疗方案治疗PP根除率92.1%均高于经验四联根除率85.8%,且差异均有统计学意义(P0.05)。
——卓如平,世界华人消化杂志;23(2):-
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提高患者的依从性
在治疗之前，与患者进行充分沟通，详细询问疾病史、用药史、药物过敏史，告知其详细的服药方法以及在治疗中可能出现的不良反应，选择合理的治疗方案，可提高患者的依从性，降低治疗失败的风险。
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